Simposio

Estrategias para la prevención de la violencia institucional contra la mujer

1Médico ginecoobstetra, Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú. Vicepresidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Docente Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Asesor del Comité de Derechos Sexuales y Reproductivos FLASOG. Fellow Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología.

RESUMEN

La violencia institucional contra la mujer en la atención obstétrica es una violación de los derechos humanos que empezó a visibilizarse a partir de los estudios de la calidad de atención del embarazo, parto y puerperio. Esta violencia contra la mujer se presenta en todos los países del mundo y tiene graves consecuencias para la salud de las mujeres. Las estrategias para prevenir este problema incluyen una política de estado para el respeto de los derechos humanos y, por lo tanto, los derechos reproductivos de las gestantes durante su embarazo; la educación en salud sexual integral de los escolares; la formación de los estudiantes de las ciencias de la salud en las universidades, con un enfoque de género y de respeto a los derechos humanos; la inclusión en el currículo de estudios de posgrado de ginecología y obstetricia, cursos de salud sexual y salud reproductiva; la capacitación del personal de salud de los servicios de obstetricia en el trato respetuoso de las gestantes; realizar investigaciones sobre el tema que permitan llevar a cabo procesos de mejora en la atención obstétrica; y que la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología continúe promoviendo el respeto y el buen trato que deben recibir las gestantes, como una estrategia importante para mejorar la salud de las mujeres en el Perú.

Palabras clave: Violencia obstétrica; Violencia de género; Derechos humanos; Derechos sexuales y reproductivos; Actitud del personal de salud

Introducción

La atención de la gestante antes, durante y después del parto está contribuyendo a la mejora de la salud materna y neonatal en el mundo. Sin embargo, se ha informado que esta atención de las gestantes y puérperas por parte del personal de salud no siempre se realiza con mucho respeto, buen trato físico y mental, y atención consentida1. El problema de violencia durante la atención del parto se incorpora en la literatura desde los años noventa2.

Al parecer, estos hechos se estarían dando en muchos establecimientos de salud alrededor del mundo, donde muchas mujeres han denunciado algún tipo de abuso físico, sexual o verbal. También se halló la presencia del estigma y la discriminación en las gestantes, así como la no adherencia a las guías de práctica clínica3. Por estas razones, la Organización Mundial de la Salud, en el 2014 elaboró un pronunciamiento dirigido a todos los países del mundo para prevenir y erradicar la falta de respeto y el maltrato durante la atención de las gestantes y puérperas en los establecimientos de salud4. Esta atención se considera como un tipo de violencia contra la mujer cuando es más vulnerable, durante el embarazo.

La violencia institucional en la atención obstétrica incluye los actos de violencia por parte del personal de salud y otros durante el embarazo, parto o puerperio, que se manifiesta porque la mujer siente que ha sido maltratada, atendida sin tener en cuenta la confidencialidad y privacidad, y que se le ha tratado de una forma negligente5; ello produce afectación de su salud física y mental. La referencia al personal de salud comprende al equipo multidisciplinario que incluye al médico, enfermera, obstetra, técnico de enfermería, entre otros6.

Es necesario que el Estado tome la decisión política de hacer un seguimiento permanente sobre la calidad de atención de las gestantes y puérperas, para prevenir y erradicar la llamada violencia obstétrica durante la atención de las gestantes con o sin complicaciones o durante la atención del parto y puerperio, en los establecimientos de salud7.

Antecedentes

Desde los años noventa del siglo anterior, cuando se ha venido estudiando la percepción de la satisfacción de las gestantes durante su atención en los servicios de obstetricia, se observó que muchas de ellas habían sido maltratadas o les habían faltado el respeto, o no les informaban sobre su estado de salud y tampoco eran informadas sobre el tratamiento que debían recibir. Se ha encontrado que muchas mujeres en el mundo tenían la percepción de haber sufrido de violencia durante su atención8.

Este tipo de atención ha sido denominado violencia obstétrica, que es un concepto que puede tener varias definiciones dependiendo del enfoque que se le pueda dar y de la percepción de la mujer sobre el tipo de atención recibida9, pero que preferimos denominar violencia contra la mujer en la atención obstétrica. La afectación de la salud física y/o mental de la mujer por este tipo de violencia, en algunos casos puede llegar a la morbilidad materna extrema e incluso hasta la muerte materna2,10-13.

En el 2011, la White Ribbon Alliance elaboró una declaración de respeto a la maternidad, que contenía los derechos universales de las mujeres y recién nacidos. En cuanto a las mujeres, ellas tienen los derechos: a no ser maltratadas física y/o mentalmente; a recibir información sobre su diagnóstico, así como a dar su consentimiento informado y respetar sus decisiones sobre al tratamiento a recibir; el derecho a tener siempre un acompañante durante su atención; el derecho a la confidencialidad y privacidad, de tal manera que nadie puede compartir la información médica de la mujer; al derecho a ser tratada con respeto y dignidad, es decir, no puede ser humillada ni que se le hable de una manera irrespetuosa; al derecho a la igualdad y la no discriminación, lo que implica que ella pueda tomar decisiones sobre su atención; al derecho a recibir la mejor calidad de atención por el personal de salud, de acuerdo a las mejores evidencias científicas, en un ambiente limpio y seguro; y al derecho a no ser retenida en un establecimiento de salud en forma arbitraria14.

Magnitud del problema

De acuerdo con la literatura consultada, varias investigaciones mencionan que la violencia institucional contra la mujer durante la atención obstétrica se presenta en los establecimientos de salud en diferentes países del mundo15-19 en un porcentaje entre 100% y 30%. Lo mismo está sucediendo en América Latina20,21.

En el Perú, las investigaciones sobre la violencia durante la atención obstétrica en los hospitales de Lima y de las regiones del país la han encontrado entre 30% y hasta 97%, sobre todo debido a que no se permite el acompañamiento de la gestante durante el trabajo de parto y parto por la persona que ella elija. También se menciona el maltrato verbal y la falta de información sobre su estado de salud y los procedimientos a seguir, así como la falta de la firma del consentimiento informado22-25.

Estrategias para enfrentar la violencia institucional contra la mujer durante la atención obstétrica

Es necesaria una política de estado con participación multidisciplinaria, intersectorial y transcultural, para promover buenas prácticas con enfoque de género y de derechos humanos en la atención a las gestantes, con respeto de sus derechos reproductivos durante el embarazo, parto y puerperio por parte de los profesionales de la salud, de los directores de establecimientos de salud, de los jefes de departamento o servicios de obstetricia, de las autoridades del ministerio de salud y del ministerio de la mujer y poblaciones vulnerables, poder judicial, defensoría del pueblo, docentes de los colegios y universidades, organizaciones de mujeres y en general de toda la sociedad. En muchos países de América Latina existen normas y reglamentos con el objeto de garantizar el derecho humano de las gestantes para tener una atención de calidad durante el embarazo, parto y puerperio, y donde se promueve la humanización del parto para prevenir la violencia en los establecimientos de salud del sector público como del privado26-30.

Se requiere tener una educación sexual integral en todos los colegios desde los años iniciales de la educación escolar hasta finalizar la educación secundaria. Educación que debe incluir a la salud como parte de los derechos humanos fundamentales y que todos los seres humanos tienen derecho a disfrutar de una salud sexual y reproductiva, entendiéndola como el completo bienestar físico, mental y social en todos los aspectos de la sexualidad y reproducción. Para lograr esta educación se requiere que los docentes tengan las competencias en educación sexual integral. Por lo tanto, deben estar adecuadamente capacitados. De la misma forma, que el Ministerio de Educación pueda mejorar el currículo de estudios primarios y secundarios en educación sexual y sexualidad para que todas las personas puedan cuidar su propia salud sexual y puedan tener buenas relaciones con todos los demás en la comunidad31.

Las universidades del país con facultades de ciencias de la salud, como medicina humana, enfermería, obstetricia, tecnología médica, psicología, nutrición, farmacia y otras más, deben incluir en sus currículos el enfoque de género y los derechos humanos en la formación de pregrado32,33. El objetivo del enfoque de género es construir relaciones de género equitativas y justas, y busca reconocer el respeto y la no discriminación de las personas sin importar su origen social, orientación sexual o identidad de género.

Los derechos humanos permiten reconocer que todos los seres humanos tienen derecho a la salud, a recibir una atención de salud de calidad. En los derechos humanos están incluidos los derechos reproductivos, que se refiere a tener acceso a los mejores estándares de atención en salud reproductiva. Es decir, a la mejor atención en todos los procesos relacionados a la reproducción, como la atención del embarazo, del parto y del puerperio, basada en las mejores evidencias científicas actuales, brindando la mejor información posible sobre su estado de salud y de los procedimientos a seguir, teniendo en cuenta su entorno cultural y recibiendo el mejor trato posible. Esta nueva formación permitirá a los nuevos profesionales de la salud brindar una atención centrada en las necesidades de las gestantes, erradicando de esta manera la violencia obstétrica.

La formación en el posgrado de Ginecología y Obstetricia requiere de una educación con una visión holística de los nuevos especialistas. Esta incluye no solo la instrucción en nuevas técnicas quirúrgicas, sino un conocimiento en ética y en derechos sexuales y reproductivos. La Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología, en coordinación con la Unidad de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, han incluido entre las asignaturas de los residentes de primer año, el curso de salud sexual y salud reproductiva, que incluye los temas de salud desde la perspectiva de género. Así, el médico residente de ginecología y obstetricia puede encontrar estrategias para actuar y tratar de minimizar las inequidades, promocionar la salud sexual y salud reproductiva y lograr el empoderamiento de las mujeres, garantizando la mejora de la salud de la niñas, adolescentes y mujeres.

Los servicios de obstetricia deben informar si existe maltrato y falta de respeto durante la atención prenatal, durante la asistencia del parto y en el puerperio. Así como también comunicar sobre los casos que no tienen un consentimiento informado firmado. Al mismo tiempo las mujeres pueden registrar sus reclamos sobre la percepción que han tenido de su atención en el servicio. De esta manera se podrán tener datos estadísticos que permitan tomar las mejores decisiones de gestión en el servicio. Para esto es necesaria la sensibilización y capacitación del personal de salud en los derechos reproductivos que tienen las gestantes cuando son atendidas en el establecimiento de salud, derechos que son reconocidos a nivel internacional como parte de los derechos humanos. También es importante la capacitación en enfoque de género e interculturalidad. Es importante en estas capacitaciones describir las consecuencias en la salud física y mental si las gestantes o puérperas son víctimas de violencia durante su atención en los establecimientos de salud.

Con el apoyo de los gestores en los establecimientos que atienden a gestantes, se debe mejorar la atención con respeto y sin maltrato a las mujeres en su paso por los servicios de obstetricia. Con el apoyo de las oficinas de gestión de la calidad se pueden elaborar proyectos de mejora continua de la calidad para la prevención de la violencia institucional durante la atención obstétrica.

Se debe promover en las universidades y en las sociedades científicas la realización de investigaciones de campo sobre la violencia contra las gestantes o puérperas durante su atención en los establecimientos de salud, para generar evidencias sobre esta problemática social. Esta recomendación debe promoverse a nivel del personal de salud, de las sociedades científicas, de las universidades tanto en el ámbito de pre y posgrado, como un tema crucial en la defensa de los derechos humanos y para la prevención de la violencia de género. Las investigaciones pueden dar información sobre lo que pudiera estar sucediendo en los establecimientos de salud del país. Con estos resultados de las investigaciones es posible tomar decisiones sobre los procesos de mejora de la calidad de la atención obstétrica.

Las sociedades científicas peruanas de las diferentes especialidades médicas, principalmente la de obstetricia y ginecología, deben promover entre sus miembros el reconocimiento de los derechos reproductivos como parte de los derechos humanos y que han sido reconocidos internacionalmente desde la Conferencia Mundial de Población y Desarrollo de El Cairo en 1994.

Los derechos reproductivos están presentes en las atenciones de las gestantes antes del parto, durante el parto y en el posparto, así como también en la atención del aborto incompleto, aborto retenido o del aborto terapéutico. También están presentes durante la atención de las emergencias obstétricas como la preeclampsia, la hemorragia de la segunda mitad del embarazo, el aborto, la sepsis obstétrica o no obstétrica. Las sociedades científicas deben promover el trato respetuoso en todos estos momentos de la atención tanto de los médicos especialistas como de los médicos generales, especialmente cuando están realizando su servicio rural y urbano marginal, y del personal de salud en general que brinda atención en los servicios de obstetricia.

Conclusiones

La violencia institucional contra la mujer durante la atención obstétrica puede estar presente durante la atención prenatal de las gestantes, en el trabajo del parto, el parto y el puerperio. Es desde todo punto de vista una violación de los derechos reproductivos que pueden ser cometidos por parte del personal de salud en los establecimientos de salud que tienen servicios obstétricos.

Sus consecuencias pueden poner en riesgo la salud física, mental y social de las mujeres, que puede llegar hasta la morbilidad materna extrema o inclusive hasta la muerte materna.

Es necesario visibilizar este tipo de violencia contra la mujer para que el Estado pueda asumir políticas en favor de la salud de las gestantes.

Es necesario que los escolares de primaria y secundaria reciban una educación sexual integral, así como los estudiantes de las facultades de las ciencias de la salud, para respetar los derechos humanos con un enfoque de género y de consideración por la cultura de las personas.

De la misma manera, en las unidades de posgrado se debe incluir en el currículo de estudios el tema de salud sexual y salud reproductiva, especialmente en los médicos residentes de ginecología y obstetricia, con énfasis en la prevención y erradicación de la llamada violencia obstétrica.

Los servicios de obstetricia deben capacitar a su personal de salud en la prevención de la violencia institucional contra la mujer en la atención obstétrica. Para ello se necesita que las autoridades estén sensibilizadas y comprometidas con el tema.

Las investigaciones deben ayudar a tener una mejor información sobre lo que está sucediendo a nivel nacional en los establecimientos de salud con respecto a la violencia institucional contra las gestantes y puérperas.

Finalmente, la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología debe promover entre sus miembros y entre los profesionales de la salud el respeto y el buen trato que debe recibir la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, como una estrategia importante para mejorar la salud de las niñas, adolescentes y mujeres en el Perú.

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