Caso Clínico

Neumorraquis como complicación de anestesia epidural durante el puerperio

1 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Central “Dr. Urquinaona”, Maracaibo, Venezuela

RESUMEN

La analgesia epidural es un procedimiento común para aliviar el dolor, especialmente en la práctica obstétrica. El neumorraquis y el neumocéfalo son complicaciones poco frecuentes de la punción dural involuntaria y la inyección de aire en el espacio subaracnoideo o subdural. La presencia de aire dentro del canal espinal es una condición rara y generalmente benigna conocida como neumorraquis. Las causas pueden ser traumáticas, no traumáticas o iatrogénicas. La neumorraquis secundaria a la anestesia epidural está asociada con la inserción de la aguja utilizando la técnica de pérdida de resistencia al aire. Debido a que suele ser asintomática y la mayoría de los casos con síntomas presentan manifestaciones neurológicas no focales, se suele tratar de forma conservadora. Esto se debe a que normalmente se resuelve espontáneamente en horas o días. Sin embargo, en algunos casos relacionarse con una patología grave subyacente y volverse sintomática, lo que requiere un diagnóstico y tratamiento activos dependiendo de la intensidad de los síntomas. Se presenta un caso de neumorraquis como complicación de la anestesia epidural durante el puerperio.

Palabras clave: Neumorraquis; Anestesia epidural; Espacio epidural

Introducción

La analgesia/anestesia epidural se utiliza habitualmente en la anestesia obstétrica para el manejo del dolor. La identificación del espacio epidural mediante la pérdida de resistencia al aire es una técnica ampliamente aplicada durante la colocación del catéter epidural. Aunque es un procedimiento rutinario, existen complicaciones asociadas a su uso, como enfisema subcutáneo, embolia aérea venosa, neumoencéfalo, compresión de la médula espinal y de las raíces nerviosas1.

El neumorraquis es una entidad clínica caracterizada por la presencia de aire/gas dentro de los compartimientos extrao intradurales del conducto raquídeo y es secundaria a causas traumáticas, no traumáticas o iatrogénicas. La mayoría de los casos iatrogénicos secundarios a la analgesia epidural son incidentales a la punción dural y la inyección de aire involuntaria en el espacio subaracnoideo o subdural2. Generalmente son asintomáticos y suelen resolverse radiográficamente en cuestión de horas o días mediante la reabsorción del aire hacia el torrente sanguíneo3. En raras ocasiones, puede asociarse al dolor y/o déficit neurológico. No existen directrices para el tratamiento y normas de tratamiento2. Se presenta un caso de neumorraquis como complicación de la anestesia epidural durante el puerperio.

Comunicación del Caso

En una paciente de 21 años, gesta 2, una cesárea anterior por desproporción cefalopélvica y con embarazo de 38 semanas de gestación, se decidió realizar una cesárea en vista que la causa de la cesárea era recurrente. Una vez identificado el espacio epidural lumbar con la paciente sentada, se administró de forma aséptica bupivacaína al 0,25% (10 mL) tras confirmar que la aguja Tuohy 18G estaba en el espacio epidural L2 - L3 en un abordaje de línea media con pérdida de resistencia, obteniendo una analgesia segmentaria. La cirugía transcurrió sin complicaciones, permaneciendo la paciente estable durante el procedimiento. Se obtuvo un recién nacido vivo masculino de 3,250 gramos con puntuación de Apgar al minuto y a los 5 minutos de 7 y 9 puntos, respectivamente. En la sala de recuperación se observó la reversión adecuada del bloqueo motor.

A las 5 horas del postoperatorio, la paciente refirió dolor de fuerte intensidad, de carácter punzante y continuo, en la zona lumbar, el cual era refractario al tratamiento con analgésicos no esteroideos y opioides endovenosos. No refería antecedentes médicos de importancia. La paciente negaba fiebre, escalofríos, náuseas, dolor y/o rigidez de cuello, debilidad focal o entumecimiento, cambios visuales o incontinencia. En la exploración, la temperatura era 36,8ºC, frecuencia cardiaca de 95 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, presión arterial de 146/85 mmHg y saturación de oxígeno de 99% con aire ambiente. La exploración física completa, incluida una exploración neurológica exhaustiva, fue normal.

Las pruebas de laboratorio estaban dentro de los límites normales. Se solicitó tomografía computarizada toracolumbar en la que se detectó una única burbuja de aire epidural al nivel de L2L3 en el lado derecho del canal peridural lumbar, sin efecto de masa significativo, llevando al diagnóstico de neumorraquis epidural (figura 1). No se encontraron evidencias de otras alteraciones lumbares o pélvicas.

Figura 1 imágenes axiales de tomografía axial computarizada. las flechas indican la presencia de aire en el espacio epidural del canal espinal. 

En vista de los hallazgos clínicos y de imágenes y de la estabilidad de la sintomatología se tomó la decisión de realizar manejo expectante con cuidados de apoyo y analgesia adecuada. La paciente recibió otra dosis de morfina intravenosa, así como un bolo de 1 litro de solución salina 0,9%, presentando mejoría clínica y desaparición del dolor a las 8 horas. Fue dada de alta al tercer día con instrucciones de regresar si presentaba algún signo de alerta. Durante el seguimiento ambulatorio, la paciente permaneció sin dolor o alteraciones neurológicas. La tomografía computarizada de seguimiento 15 días después mostró una resolución completa del neumorraquis.

Discusión

El neumorraquis es la presencia de aire en el compartimento intrao extradural dentro del canal medular4. El espacio epidural no está cubierto por planos fasciales, por lo que se comunica con los agujeros intervertebrales. El aire también puede ingresar desde el retroperitoneo. Puede desplazarse libremente a través del agujero vertebral y acumularse en el espacio epidural posterior, debido a una menor resistencia en comparación con el espacio epidural anterior (que tiene una gran red vascular)5). El aire atrapado en el compartimento cerebroespinal puede causar hipertensión e hipotensión intracraneal e intraespinal secundarias al aumento o disminución de la presión6. Ese aire inyectado puede actuar como una lesión ocupante de espacio y ejercer presión sobre las estructuras nerviosas dentro del canal espinal. Por lo tanto, el aire atrapado podría causar neumorraquis y neumoencéfalo con compresión del tejido nervioso5.

El neumorraquis puede clasificarse de acuerdo con la localización anatómica del aire: interna (intradural, subdural o subaracnoidea) o externa (extradural, intraespinal o epidural). El neumorraquis epidural puede ser iatrogénico, espontáneo o traumático6. Los casos traumáticos pueden ser secundarios a lesiones traumáticas intracraneales, cervicales, torácicas, abdominales, pélvicas o una combinación de todas las anteriores7. Las etiologías no traumáticas incluyen asma bronquial, elevación de la presión intratorácica observada durante el parto, emesis forzada debido a cetoacidosis diabética, abscesos epidurales, perforación intestinal, ejercicio físico intenso, invasión tumoral, cambios post radiación, abuso de drogas inhaladas, síndrome de Boerhaave, ingestión de cuerpos extraños y reanimación cardiopulmonar8.

Las causas iatrogénicas son las más frecuentes e incluyen la colocación de un tubo torácico, la durotomía iatrogénica de la columna vertebral, craneotomía, intubación nasotraqueal, la fístula subaracnoideopleural posterior a la cirugía de columna torácica, la fístula broncopleural tras la resección lobular, la anestesia epidural y la punción lumbar diagnóstica. En los casos secundarios a analgesia/anestesia epidural, el mecanismo directo es la introducción iatrogénica de aire en el canal espinal a través de la aguja. Su incidencia es extremadamente baja, estimada entre 0,001% y 0,02%3,9). Estos casos se consideran frecuentes pero asintomáticos, ya que el aire no tiende a migrar y es reabsorbido de forma espontánea y completa5,10. En algunos casos puede provocar neumoencéfalo a tensión, una condición potencialmente mortal9. No existe un consenso definitivo sobre el volumen mínimo de aire que puede causar repercusión clínica.

No obstante, en algunos casos puede volverse sintomática y asociarse a molestias, dolor e incluso déficits neurológicos. Las manifestaciones severas pueden incluir irritación meníngea y dolor radicular en las regiones cervical y lumbar. Además, las presentaciones más graves incluyen debilidad unilateral o bilateral de las extremidades inferiores, síndrome de cauda equina y tetraplejia3,11. Los síntomas del neumoencéfalo, como cefalea, presión intracraneal elevada, vómitos, convulsiones y signos vitales inestables, dependen de la distribución y la cantidad de aire intracraneal12. Sin embargo, aún no se ha establecido el volumen de aire que se puede inyectar de manera segura en el espacio epidural y la asociación entre la cantidad de aire intracraneal y la cefalea no es clara13,14. Por otra parte, es fundamental diferenciarlas de aquellas causadas por enfermedades degenerativas, malignas, inflamatorias e infecciosas por organismos formadores de gas10.

El neumorraquis es una condición difícil de diagnosticar con la radiografía simple, ya que debe haber un volumen significativo de aire dentro del canal espinal para detectarla9. La tomografía computarizada es la herramienta diagnóstica de elección, no solo para identificar la condición sino también por cualquier lesión coexistente. Sin embargo, en algunos casos puede ser difícil diferenciar entre el aire epidural y el subaracnoideo15. Otras modalidades diagnósticas, como la resonancia magnética o la mielografía, ofrecen posibilidades diagnósticas más sensibles7.

Dado que el neumorraquis es una complicación poco frecuente con diferentes patologías y etiologías, no existen indicaciones específicas de tratamiento. Dependiendo de la etiología, puede estar asociada con un aumento de la mortalidad, por lo que es necesario tratar adecuadamente la causa10,11. Las modalidades de tratamiento consisten en observación con examen neurológico seriado, reposo en cama, oxigenoterapia de alto flujo para lograr retirar el aire del espacio epidural, antibióticos, tratamiento de la causa primaria y terapia activa para evacuar el aire8,16. Los casos que presentan disminución de la presión intraespinal tienen un curso benigno, mientras que el aire intraespinal atrapado bajo presión que entra en el compartimiento craneoespinal podría causar neumorraquis y neumoencéfalo con compresión del tejido nervioso, por lo que necesitan un enfoque terapéutico quirúrgico. En los casos secundarios a analgesia/anestesia epidural, esta complicación puede prevenirse utilizando suero salino en lugar de aire para la localización del espacio epidural2.

En conclusión, el neumorraquis es una complicación poco común de la anestesia/analgesia epidural en el puerperio y ocurre cuando el aire atraviesa los planos fasciales hasta llegar al espacio epidural. En general es un hallazgo benigno e incidental, aunque puede estar relacionado con una alta morbilidad y mortalidad. Los síntomas neurológicos son poco frecuentes y la mayoría de los pacientes experimenta una reabsorción del aire epidural sin complicaciones a largo plazo. Los casos causados por etiologías benignas pueden tratarse de forma conservadora y resolverse de manera espontánea.

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